Rana po nacięciu krocza u większości kobiet goi się bez powikłań. U części jednak zostawia bliznę, która przez wiele miesięcy daje ból, uczucie ciągnięcia i dyskomfort podczas współżycia.
Anatomia rany, czyli co właściwie zostaje zszyte
Episiotomia, czyli nacięcie krocza, wykonywana jest najczęściej w wariancie boczno-środkowym, pod kątem 45-60 stopni od linii pośrodkowej, w chwili wynurzania główki. Cięcie przechodzi przez błonę śluzową pochwy, tkankę podskórną i mięśnie krocza. Odtworzenie tych warstw wymaga szycia piętrowego: osobno zaopatrywana jest ściana pochwy, osobno mięśnie, osobno skóra. Stosuje się szwy wchłanialne z poliglaktyny, które rozpuszczają się zwykle w ciągu dwóch do sześciu tygodni i nie wymagają zdejmowania. To, jak wygląda zszyte krocze po porodzie, zmienia się więc etapami. W pierwszych dobach dominuje obrzęk i zasinienie, po kilkunastu dniach brzegi rany są już połączone, a właściwa przebudowa blizny trwa nawet do roku. Osobną kategorię stanowią pęknięcia samoistne. Klasyfikacja RCOG dzieli je na cztery stopnie: pierwszy obejmuje skórę i błonę śluzową, drugi mięśnie krocza, trzeci zwieracz odbytu, a czwarty także nabłonek odbytnicy. Dwa ostatnie wymagają odrębnego postępowania i kontroli funkcji zwieracza. Warto dodać, że Światowa Organizacja Zdrowia od 2018 roku odradza rutynowe stosowanie nacięcia i zaleca ograniczenie go do wskazań indywidualnych.
Sygnały, że gojenie przebiega nieprawidłowo
Ocena należy do lekarza, ale istnieje grupa objawów, które uzasadniają wizytę wcześniejszą niż rutynowa kontrola poporodowa:
- twarda, wciągnięta blizna ograniczająca rozciągliwość wejścia do pochwy
- dyspareunia, czyli ból przy współżyciu, utrzymujący się po szóstym miesiącu od porodu
- nadmierna ziarnina w linii szwów, czyli krwawiąca, przerośnięta tkanka
- przerost blizny wykraczający poza pierwotne cięcie
- mostek skórny zwężający przedsionek pochwy
- pieczenie, swędzenie lub uczucie przeskakiwania tkanek przy siadaniu
Nasilenie dolegliwości nie zawsze idzie w parze z wyglądem. Blizna drobna i niepozorna potrafi być bolesna, jeśli w jej obrębie doszło do uwięźnięcia zakończeń nerwowych.
Przebieg konsultacji ginekologicznej
Pytanie o to, jak wygląda zszyte krocze po porodzie, pada najczęściej podczas kontroli w szóstym tygodniu połogu, a więc w momencie, gdy blizna jest dopiero w połowie procesu dojrzewania. Rozmowa zaczyna się od wywiadu: przebieg porodu, stopień urazu, sposób zaopatrzenia rany, ewentualne zakażenie połogowe oraz karmienie piersią i związany z nim niedobór estrogenów, który sam w sobie wysusza błonę śluzową i nasila dolegliwości. Badanie obejmuje ocenę blizny w spoczynku i przy napięciu tłoczni brzusznej, sprawdzenie ruchomości tkanek oraz ocenę siły mięśni dna miednicy, najczęściej w sześciostopniowej skali Oxford. Przy podejrzeniu uszkodzenia zwieracza odbytu wykonuje się dodatkowo badanie obrazowe. Do opisu samej blizny służą skale porównawcze, na przykład POSAS, zestawiająca ocenę lekarza z odczuciami pacjentki w kilku kategoriach: elastyczność, zabarwienie, grubość, bolesność. Powtarzalny opis pozwala stwierdzić, czy zmiana rzeczywiście postępuje, czy tylko subiektywnie się utrwaliła. W wielu przypadkach pierwszym krokiem nie jest zabieg, lecz fizjoterapia uroginekologiczna i manualna terapia blizny. Dopiero brak poprawy po kilku tygodniach systematycznej pracy z tkanką bywa przesłanką do korekty.
Kiedy korekta ma uzasadnienie i jakie są jej metody
Blizna dojrzewa do dwunastu miesięcy, dlatego kwalifikację zwykle odracza się do zakończenia przebudowy kolagenu, a u kobiet karmiących także do ustabilizowania gospodarki hormonalnej. Wcześniejsza interwencja dotyczy głównie powikłań wymagających pilnego zaopatrzenia. W praktyce stosuje się chirurgiczną rewizję blizny, czyli perineoplastykę , laseroterapię frakcyjną, iniekcje osocza bogatopłytkowego oraz przeszczep własnej tkanki tłuszczowej. Dobór metody zależy od rodzaju blizny, jej dojrzałości i charakteru dolegliwości. O tym, czy zabieg jest wskazany i która technika będzie odpowiednia, decyduje lekarz podczas konsultacji. Zagadnieniem tym zajmują się placówki prowadzące ginekologię estetyczną, między innymi klinika Bona Dea w Krakowie, w której ginekologia estetyczna prowadzona jest obok chirurgii i medycyny estetycznej. W jej zakresie znajduje się korekta blizn po nacięciu krocza w klinice Bona Dea , poprzedzona wywiadem i badaniem ginekologicznym. Blizna krocza rzadko wymaga natychmiastowego działania, ale nie jest też stanem, który trzeba zaakceptować na stałe. Rozstrzyga badanie, a nie sam upływ czasu.
